Eierstockkrebs zählt zu den aggressivsten Krebserkrankungen der Frau. Warum ist diese Erkrankung besonders tückisch?

Das Tückische ist vor allem, dass der Tumor bei Diagnosestellung meist bereits häufig metastasiert, also gestreut hat. Das heißt, dass in den meisten Fällen schon außerhalb des kleinen Beckens ein Tumorbefall, meist im Bauchraum oder in den Lymphknoten vorliegt. Im Gegensatz zum Darmkrebs und einem bösartigen Treppenphänomen gibt es beim Eierstockkrebs keine eigentlichen Frühstadien: Viele Tumore werden schon in einem fortgeschrittenen Stadium geboren, die sogenannten „High-Grade-Karzinome“.

Dabei sind die Symptome oft recht unspezifisch: Frauen kommen wegen Zunahme des Bauchumfangs, Schmerzen oder Gewichtsverlust zum Arzt. Hier ist die Gefahr einer Fehdeutung der Symptome groß, der Tumor kann unentdeckt schleichend weiterwachsen. Dabei spricht man dann von einem „Silent Killer“. Es gibt hier keine eigentliche Vorsorge, außer bei genetisch vorbelasteten Frauen, die etwa 15-20% der Patientinnen ausmachen. Das sind dann Patientinnen mit sogenanntem familiärem Eierstock- oder Brustkrebs, bei denen im jungen Alter bis 45 Jahre die Eierstöcke vorbeugend operiert werden können.

Nun besteht ja die Möglichkeit, das Tumorgewebe genetisch analysieren zu lassen, um die Therapie betroffener Frauen anzupassen. Wie funktioniert diese Tumoranalyse und wer veranlasst sie?

Es ist wichtig, dass bei der molekularen Pathologie nicht nur nach den verschiedenen Gewebetypen analysiert oder nach Veränderungen am Gewebe gesucht wird. Wichtig ist, dass geschaut wird, ob im Hintergrund bestimmte Genveränderungen im Tumor nachweisbar sind, die unterschiedliche tumorbiologische Verläufe und auch ein unterschiedliches Therapieansprechen beschreiben können.  

Ein gewisser Teil der Frauen ist heilbar, aber beim Großteil der Patientinnen kommt der Tumor leider wieder.

Das hat unter anderem etwas mit defekten Reparaturmechanismen und Mutationen im Wächterprotein p53 zu tun. Zusätzlich muss natürlich berücksichtigt werden, ob die Patientinnen schon massiv vorbehandelt sind und wie sie auf die verschiedenen Krebstherapien im Sinne der Wirksamkeit aber auch Verträglichkeit reagiert haben.

Ein gewisser Teil der Frauen ist heilbar, aber beim Großteil der Patientinnen kommt der Tumor leider wieder. Dabei begegne ich im klinischen Alltag aber vielen sehr langen Verläufen bei sehr guter Lebensqualität. In diesen Fällen kann es sein, dass die betroffenen Frauen von einer zielgerichteten Therapie profitieren. Genau dafür benötigt man dann die Tumorgewebe-Analysen.

Dabei sucht man unter Anderem im Tumorgewebe nach angeborenen und erworbenen genetischen Veränderungen, den somatischen Mutationen, die dann sowohl prognostisch als auch therapeutisch Einfluss auf die Therapieentscheidung haben können.

Welche Vorteile birgt eine solche genetische Analyse für die Patientin?

Die BRCA-Mutation ist aktuell das heißeste Thema in der Krebsforschung, also die bereits angesprochene Mutation im Bereich des Reparaturmechanismus, die zum größten Teil angeboren ist, aber durchaus auch erworben sein kann. Die Analyse dieser Mutation bildet bei positivem Ergebnis eine wichtige Grundlage für die Therapie-Entscheidung sowohl bei Frauen, die erstmalig am Ovarial-, Peritoneal- oder Tubenkarzinom erkranken, als auch bei Patientinnen, die erneut erkranken. Die Erfolge bei der Analyse der BRCA-Mutation in den letzten zwei bis drei Jahren haben so die Basis für eine aktuelle Zulassung der Haltungstherapien oder Monotherapien bei BRCA-positiv-Karzinomen geschaffen.

Man kann hunderte von Mutationen anschauen, die grundsätzlich für bestimmte Medikamente geeignet sein könnten.

Natürlich kann man aber viel mehr als diese eine Mutation untersuchen. Man kann hunderte von Mutationen anschauen, die grundsätzlich für bestimmte Medikamente geeignet sein könnten. Dann wird die „molekulare Tumorkonferenz“ durchgeführt, wo geschaut wird, in welchen Fällen es Substanzen gibt, bei denen es bereits Phase 1- oder Phase 2-Studien gibt. Es gibt dann zwar noch keine offizielle Zulassung des Medikamentes für den spezifischen Fall, aber die Substanz wurde bei anderen Erkrankungen wie zum Beispiel Darmkrebs oder Nierenkrebs bereits wirksam eingesetzt. Es zeigt sich also mehr und mehr der Trend, dass man mehr nach tumorbiologischen Mustern schaut als nach der klassischen Gewebe- und Organzugehörigkeit.

Man muss aber dennoch hervorheben, dass bisher noch nicht alles wissenschaftlich ausgewertet wurde, daher muss man das alles weiter in Studien bearbeiten, aber es gibt eben jetzt schon Mutationen wie die im BRCA-Gen, die ein entscheidendes Therapiekriterium haben. Dort hilft dann auch die Tumoranalyse.

Dank des neuen Versorgungs-Vertrages mit der TK und dem Technologie-Partner Molecular Health wird das Verfahren bei Ihnen an der Charité und im Klinikum Essen-Mitte ja bereits seit längerem angewandt. Wäre es eigentlich empfehlenswert, nicht erst beim Rezidiv, sondern schon bei der Erstdiagnose eine genetische Untersuchung des Tumorgewebes zu veranlassen?

Für die Ersttherapie ist jetzt schon die Empfehlung, dass man auch das Blut untersucht, um BRA-Risikogene zu untersuchen. Und für die Zulassung der BRCA-mutationsgetriggerten Behandlung gab es die sogenannte Solo 1 Studie, wo herauskam, dass es durchaus Sinn macht, das Blut oder Gewebe bereits sehr früh zu analysieren.

Die Ergebnisse können dann nämlich die Grundlage für eine Erhaltungstherapie nach der Chemotherapie bilden, das heißt, der Patientin werden nach erfolgter Operation und Chemotherapie für 24 Monate weiterhin die entsprechenden Medikamente (Olaparib, PARP-Inhibitor) verabreicht. In diesem Fall macht es von Anfang an also Sinn, diesen Weg zu gehen. Das sollte unserer Ansicht nach zum Standard werden, um endlich personalisierter auch in der Erstsituation zu behandeln.

Kann das Verfahren denn prinzipiell auch bei anderen Krebserkrankungen angewandt werden? Welche Hoffnungen verbinden Sie als Fachmediziner mit diesem Verfahren für die Zukunft der Versorgung von Krebspatienten?

Der Großteil der genetischen Muster bei der Erkrankung bleibt auch im Verlauf der Erkrankung erhalten. Es können sich aber genetische Veränderungen nach der Strahlen- oder Chemotherapie entwickeln. Daher machen wir, wenn angezeigt, die molekularpathologischen Analysen an frisch gewonnenem Gewebematerial mittels CT-gestützter Punktion oder Operation.

Wenn nun ein Rezidiv vorliegt und die Gewebeproben bereits drei Jahre alt sind, kann es durchaus sein, dass der Krebs sich schon verändert hat. Das ist bei ungefähr 10 bis 20 Prozent der Patientinnen der Fall. Deswegen kann ich nur sagen: Wenn ich eine Patientin habe, mit der ich diesen Weg der molekularen Pathologie gehen möchte, möchten wir an der Charité und am KEM auch frisches Tumorgewebe haben. Und zwar aus der Tumorläsion, in der der Tumor auch wirklich progrediert, also gewachsen ist.  Das heißt also, dass ich nicht einmalig ein Muster erstellen kann und das dann auch in zehn Jahren noch nutzen kann.

Dieser Weg ist meiner Meinung nach der vielversprechendste Ansatz in der Behandlung und Begleitung von Frauen mit Eierstock-, Eileiter- oder Bauchfellkrebs.

Meine Vision ist, dass wir beim Eierstockkrebs zum einen verstehen, welche Patientinnen heilbar sind, also Kuration möglich ist, und welche Patientinnen aber nicht heilbar sind, aber dementsprechend immer wieder Therapien benötigen, und wer von diesen Patientinnen aber die Chance hat, Langzeitüberlebende zu sein.

Im Durchschnitt bekommen betroffene Frauen 4 bis 7 Therapien. Ich habe aber auch Patientinnen, die bereits 155 Krebstherapien im Laufe ihres Lebens innerhalb von 10 bis 30 Jahren hatten.

Da wäre es toll, wenn ich eine Signatur habe, auf deren Grundlage ich entscheiden kann: das ist mein Plan A, Plan B, Plan C und immer weiter, damit ich also an jedem Punkt im Rahmen der Chronifizierung der Erkrankung immer weiß: wann gebe ich welche Therapie, auf Grundlage einer molekularbiologischen Signatur. Das muss ich aber natürlich in jedem Fall verbinden mit dem Wissen aus klinischen Studien und dem individuellen Profil der Patientin (Präferenz, Lebensqualität, und so weiter).

Es ist also eine ganzheitliche Betrachtung notwendig, heißt: das alte Wissen muss mit dem neuen Wissen und mit der Erfahrung mit der einzelnen Patientin verknüpft werden. Dieser Weg ist meiner Meinung nach der vielversprechendste Ansatz in der Behandlung und Begleitung von Frauen mit Eierstock-, Eileiter- oder Bauchfellkrebs.

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